TUBAL KANSERLER ( Fallop Tüpü Kanseri )

Primer tuba kanserleri son derece nadir görülen ve agresif seyreden jinekolojik kanserlerdir. Klinik ve histolojik olarak over kanserlerine benzemesi ve ayrımının her zaman net olarak yapılamaması nedeniyle günümüzde tuba kanserlerine over kanserleri gibi yaklaşılmakta ve yönetilmektedir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

Tuba kanserleri kadın genital kanserlerinin %0.3-1.6’nı oluşturmaktadır (1,2). Amerika Birleşik Devletleri’nde 100.000 kadında 0.41 oranında görülmekte ve görülme sıklığı yaşa bağlı olarak değişmektedir. Genç kadınlarda 100.000’de 0.02 görülürken, oran 70 yaşından sonra 100.000 de 1.63’e yükselmektedir. Yine ABD toplumunda yıllar içinde over ve diğer genital kanserlerin insidanslarında bir düşüş eğilimi oluşurken tuba kanserinde böyle bir eğilim görülmemiştir (3). Tanısındaki zorluklar nedeniyle gerçek insidansın daha yüksek olabileceği konusunda görüşler bulunmaktadır (4,5).

Tuba kanserinin etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, kronik tubal enflamasyon, infertilite, tüberküloz salpinjit ve tubal endometriozis ile ilişkili olduğu bildirilmektedir (6). Ayrıca genetik nedenlerin de tuba kanseri etyolojisinde önemli olduğu görülmektedir. BRCA1 ve BRCA2 mutasyon taşıyıcılarında, meme ve over kanseri için yüksek riskli ailelerde tuba kanseri riski artmaktadır (7-10) ve tuba kanserleri herediter meme-over kanser sendromunun klinik bir komponenti olarak düşünülebilir. Primer tuba kanserli olguların %11’de BRCA1, %5’de ise BRCA2 mutasyonu saptanmıştır (7). Ayrıca bazı çalışmalarda p53, HER2/neu ve c-myc genlerinde mutasyon veya aşırı bir salgılanma olduğu belirtilmektedir (11-14). Meme kanseri olan olgularda da tuba kanseri riski artmaktadır (OR 1.69; (%95 CI, 1.08 – 2.67)) (15).

Tuba kanseri beyaz ırkta, yüksek sosyal sınıflarda, düşük paritesi olan ve infertil kadınlarda daha sık görülmektedir (3,16). Doğum tuba kanserine karşı koruyucudur, doğum sayısı artıkça tuba kanseri riski azalmaktadır. Bir ya da iki doğumda risk (odds ratio) 0.63 (%95 CI, 0.44 – 0.91); en az üç doğum için ise 0.32 dir (%95 CI, 0.19 – 0.52) (15). Tuba kanserli olgular arasında nulliparite oranı %17-45 ve infertilite oranı ise %31’dir (1,4,17-19). Geçirilmiş sterilizasyon az da olsa bir koruma sağlarken histerektominin tuba kanseri üzerinde koruyuculuğu yoktur.

Tuba kanserleri diğer kanserlerle birlikte olabildiği gibi ardışık gelişim de gösterebilmektedir. Olguların %25’nin tuba kanseri öncesinde başka bir kansere sahip olduğu ve %22 oranında da senkron olarak başka bir jinekolojik kansere sahip olduğu bildirilmiştir (20). Ardışık gelişen kanserlerin çoğunu meme kanseri, senkron bulunan kanserlerin çoğunu ise endometrium kanseri oluşturmaktadır. Senkron kanseri olan olguların herediter kanser sendromu ailelerine ait olma olasılıkları yüksetir (BRCA mutasyon taşıyıcıları, HNPCC açık adı? sendromu gibi).

Klinik Özellikler

Semptom ve Bulgular

Tuba kanserli olguların üçte ikisi postmenopozal dönemdedir. Ortalama yaş 60-69 arasında değişmektedir (21). Olguların çoğu asemptomatik olmasına karşın semptom oluştuğunda en sık görülen semptom vajinal kanama ve akıntıdır, sonra sırasıyla abdominal ağrı ve abdomino-pelvik kitle gelmektedir (Tablo 1). Abdominal ağrı kolik tarzında (tubal peristaltizm sonucu) ya da künt şekilde olabilir (tubanın distansiyonuna bağlı).

Abdominal ağrı, anormal vajinal kanama ya da akıntı ve palpabl pelvik kitle olarak tanımlanan Latzko triadı hastaların %15’de görülmektedir. İntermitan bol vajinal akıntıyı takiben kolik tarzında olan abdominal ağrınının geçmesi ve pelvik kitlenin kaybolması olarak belirtilen “hidrops tuba profluens’ tuba kanseri için tipiktir ama sadece olguların %5-15’de olduğu bildirilmektedir. Nadir olarak inguinal nodlarda ve umblikusda metastaz şeklinde de karşımıza çıkabilir. Hastaların yaklaşık üçte ikisi bir ya da daha fazla semptom gösterebilir.

Tanı

Tuba kanserlerine laparotomi öncesi doğru tanı koymak çok güçtür ve olguların sadece %0.3 ile %15’de tanı konabilmektedir (23-25). Birçok hastada preoperatif tanı genellikle over tümörü ya da pelvik apsedir. Ancak bazı klinik durumlarda tuba kanseri akla gelmelidir. Bunlar küretajın negatif olduğu postmenopozal kanamalar, anormal, şüpheli Pap smear sonuçları ya da negatif smear ile birlikte kötü diferansiye hücreler ve glandların olması, (Pap smear %10-36 oranında pozitif olabilir) ve olağan dışı ya da persiste vajinal akıntı. Pelvik muayene ile tuba kanserli olguların üçte biri ile yarısında pelvik kitle saptanabilir (17,26,27).

Tuba kanseri ile epitelyal over kanserinin ayırımı organların yakınlıkları, tümör prezentasyonlarının ve histolojilerinin benzemesi nedeniyle zordur. Histopatolojik olarak tuba kanseri tanısında Sedlis tarafından (28) modifiye edilen Hu kriterleri (29) kullanılmaktadır. Bu kriterlere göre; i) tuba ve overin her ikisi de tümör ile tutulmuşsa tümörün büyük kısmı tubada olmalıdır; ii) tubal mukoza tutulmalı ve papiller patern göstermelidir; ve iii) tubal duvar tam olarak tutulmuş ise tubal epitelde benign ve malign bulgular arasında bir geçiş olmalıdır.

Tuba kanserli olguların çoğunda tek taraflı olarak tutulum söz konusudur. Bilateral tubal tutulum %10-27 olarak bildirilmektedir (23,30-32). Over tümörü ile kıyaslandığında tanı sırasında tümörün daha lokalize durumda yani erken evrede bulunduğu bildirilmektedir (3, 25,33).

Görüntüleme

Tuba kanserine özgü sonografik bulgular yoktur, tuba-ovarian apse, over tümörü ve ektopik gebelik gibi patolojilere benzemektedir. Sosis şeklinde bir kitle, mural nodüllü kistik boşluklar, adneksial bölgede çarklı dişli ve tekerlek görünümlü multiloküler kitle gibi görünümler tuba kanserinde görülebilen bulgulardır (34-36). Doppler ultrasonografide ise sosis şeklinde solid ve/veya kistik kitle ile birlikte papiller projeksiyonlar ve düşük dirençli akım gösteren durumlarda tuba kanseri akla gelmelidir (37). Ayrıca tümördeki neovaskülarizasyonun karakterizasyonu da ek bir bilgi sağlamaktadır. Üç boyutlu ultrasonografide papiller çıkıntılar, psödösepta gibi tubal duvar düzensizlikleri, arterio-venöz şant, mikroanevrizmalar ve tümöral göllenmeler gibi bulgularla preoperatif tanının doğruluğu arttırılabilir (38).

Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tekniklerinde tuba kanserleri solid, lobüle kitle, etrafında sıvı birikimi ve hidrosalpenks şeklinde görülebilir. (39). MRG mesaneye, vajinaya, pelvik yan duvarlara ve barsaklara lokal tumor infiltrasyonunu göstermede BT ve ultrasonografiye göre daha üstündür (25). Ayrıca persiste veya rekürrens hastalığın tespitinde ya da tümörün rezektabilitesini anlamada BT, MRG veya PET-BT gibi yöntemlere başvurulabilir.

Tümör Belirteçleri

Tuba kanserine özgü bir tümör belirteci bulunmamaktadır. Ancak CA 125 over kanserinde olduğu gibi tuba kanserinde de sıklıkla kullanılmaktadır (40). Tuba kanseri için tanısal olmamasına karşın tedaviye yanıtın saptanmasında ve izlem sırasında tümörün rekürrensinde kullanılmaktadır. CA 125 düzeyleri erken evrelerde daha düşük olup yüksek evrelerde ise anlamlı olarak artmaktadır (20). Tedavi öncesi CA 125 değerleri hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım için bağımsız prognostik faktörlerdendir. Izlem sırasında CA 125 seviyelerinin artması ile klinik ve radyolojik olarak rekürrenslerin ortaya çıkması arasındaki süre 3 aydır (0.5-7 ay) (25).

Histopatoloji

Tuba kanserlerinin yaklaşık %90’ı adenokarsinomdur ve bunların da çoğunu seröz ve endometrioid tipler oluşturmaktadır. Diğer histolojik tipler ise mikst, undiferansiye, tranzisyonel, berrak hücreli ve müsinöz tiplerdir. Ayrıca daha nadir olarak tubada sarkomlar ve seks kord stromal tümörler de bulunmaktadır (Tablo 2).

Tanı sırasında tüp kanserlerinin yaklaşık yarısı kötü diferansiyedir (3). Tuba kanserlerinde grade’in önemi tam olarak ortaya konmamıştır. Bazı çalışmalarda güçlü bir prognostik faktör iken (13), diğerlerinde ilişki bulunmamıştır (27) ya da zayıf bir ilişki bulunmuştur (31).

Yayılım Şekli ve Evreleme

Tuba kanserlerinin yayılım şekli over kanserlerine benzemektedir. En sık intraperitoneal ve lenfoid yolla yayılmaktadır. Ancak tuba kanserleri over kanserlerinden farklı olarak daha yüksek oranda retroperitoneal ve uzak metastaz yapmaktadır (31). Tubaların büyük lenfoid kanalları paraaortik lenf nodlarına drene olurken orta bölümleri bazen round ligamentin lenfatikleri aracılığıyla inguinal bölgeye drene olurlar. Lenf nodu tutulumu primer tuba kanserli olguların %42-59’da görülmekte olup pelvik ve paraaortik lenf nodu tutulumu eşit düzeydedir (41,42). Para-aortik lenf nodu metastazı tüm evredeki hastaların %33’de saptanmıştır (43). Tuba kanserlerinde lenf nodu tutulumu over kanserlerinden daha sık görüldüğünden ve cerrahi evreleme sırasında lenf nodu örneklemesi yerine tam lenfadenektomi yapılması gerekir (31).

FIGO over kanserlerindeki evrelemeyi tuba kanserlerine de uyarlamıştır ve over kanserinde olduğu gibi cerrahi olarak evrelendirilmesini önermiştir (Tablo 3). Tuba kanserleri over kanserlerinden farklı olarak daha erken evrede tanınmaktadır ve olguların %20-56’sı evre I de bulunmaktadır (21). Erken evrede daha sık tanınmasının nedeni tüplerde ağrılı gerginlik, anormal seröz akıntı gibi semptomlara bağlı olabilir ayrıca semptomlar tubal ostiumun tıkanmasına yol açarak tümörün lenfojen/hematojen yayılmasını geciktirebilir.

TEDAVİ

Tuba kanseri son derece nadir görüldüğü için literatürde tedavi yaklaşımları konusunda da yeterli veri yoktur ve genellikle over kanseri serilerinden elde edilen veriler ışığında yönetim şekli belirlenmektedir. Primer tedavisi sitoredüktif cerrahidir ve erken evredeki bazı olgular hariç adjuvan tedavi gerektirirler.

Cerrahi

Tuba kanserinde primer cerrahi prensipleri over kanserlerinde olduğu gibidir ve total abdominal histerektomi, bilateral salpingooferektomi, infrakolik omentektomi ve pelvik para-aortik lenfadenektomiyi kapsamalıdır. Laparotomi başlangıcında peritoneal yıkama sıvısı alınmalıdır. Over kanserlerinde optimal sitoredüksiyonun sağkalım üzerine olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir (44,45). Primer cerrahi sonrası kalan rezidü tümör çapı önemli bir prognostik faktör olduğu ve 1 cm’den az rezidü kalan olgularda daha iyi sağkalım süreleri olduğu için optimal sitoredüksiyon uygulanmalıdır. Ancak cerrahinin yoğunluğu hastaya göre bireyselleştirilmelidir. Son zamanlarda üst batın cerrahisinin hem over kanserli hem de tuba kanserli olgularda uygulanması ile optimal sitoredüksiyon oranları artmıştır (45,46). Eğer maksimum cerrahi uğraşa rağmen optimal debulking sağlamak imkansız ise cerrahiye birkaç kür kemoterapiden sonra tekrar kalkışılabilir (interval debulking). Tümörün güçlü lenfatik yayılım eğilimi olduğundan lenf nodu örneklemesi yerine sistematik pelvik ve para-aortik lenf adenektomi yapılmalıdır. Para-aortik lenfadenektomide sol renal ven düzeyine kadar çıkılmalıdır çünkü erken evre tuba kanserlerinde bile inferrior mezenterik arterin üzerindeki bölgede lenf nodu metastazı görülebilmektedir (47). Lenf diseksiyonu yapılan olgularda ortanca sağkalım 43 ay iken lenf diseksiyonu yapılmayan olgularda 21 aydır (48). Fertilitesini korumak isteyen genç hastalarda insitu karsinomu olan ve evre I grade 1 olgularda fertilite koruyucu cerrahiler uygulanabilir (49).

İkinci bakış laparotomisinin (second look laparotomi, SLL) over kanserinde olduğu gibi tuba kanserinin yönetiminde de rolü yoktur. Günümüzde over kanserinde olduğu gibi sadece klinik çalışmalara katılan hastalarda uygulanmalıdır (48).

Postoperatif tedavi

Tuba kanserlerinde tam olarak yapılan bir cerrahi rezeksiyondan sonra bile rekürrens riski yüksektir ve bu nedenle adjuvan tedavi gereklidir. En sık kullanılan adjuvan tedavi, epitelyal over kanserlerinde olduğu gibi platin + taxane kombinasyon kemoterapisidir. Diğer kemoterapötik ajanlara göre bu kombinasyon daha etkili bulunmuştur ve hem hastalıksız hem de genel sağkalım süresini arttırmaktadır (50-52).

Erken evrede postoperatif kemoterapinin etkinliğini değerlendiren Gadducci ve ark.nın retrospektif bir çalışmasında, platin bazlı kombinasyon kemoterapisi alan ve almayan evre I olguları karşılaştırılmış ve rekürrensler açısından bir fark görülmemiştir (31). Ancak bu çalışma retrospektif ve hasta sayısı oldukça az olan bir çalışmadır, bu nedenle yazarların da belirttiği gibi anlamlı bir sonuç çıkarmak hatalı olur. Erken evrelerde kemoterapinin etkinliğini değerlendiren prospektif ve daha fazla hastayı içeren çalışmalardan biri ICON-1 (International Collaborative Ovarian Neoplasm) ve ACTION (Adjuvant ChemoTherapy In Ovarian Neoplasm) çalışmasıdır ve erken evre over kanserli olan olguları kapsamaktadır. Yaklaşık olarak 1000 hasta üzerinde yapılmış bu çalışmada erken evre olgularda kemoterapinin sağkalım üzerine yararı olduğu gösterilmiştir (51). Her ne kadar bu çalışma over kanserli hastalar üzerinde yapılmış olsa da bu sonuçların erken evre tuba kanserleri için de geçerli olabileceği kabul edilmektedir. Sonuç olarak günümüzde, erken evre tuba kanserli olgularda, tam bir cerrahi evreleme yapılmış olan ve tubada preoperatif ya da intraoperatif tümör rüptürü olmayan evre Ia ve Ib olguları dışındaki olgulara postoperatif kemoterapi önerilmektedir (Tablo 4).

İleri evre tuba kanserlerinde platin bazlı kemoterapinin genel yanıt oranı %53-92 arasında değişmektedir (48). Gadducci ve ark. nın çalışmasında cisplatin bazlı kemoterapi ile tedavi edilen ileri evre olgularda tam yanıt oranı %64.4, tam olmayan yanıt oranı ise %17.8 olarak belirtilmiştir (31). Bu çalışmada tam yanıt verenlerde 5 yıllık sağkalım %56 iken, tam yanıtı olmayan hastalar 56 ay içinde, progrese olan ya da gerileme olmayan hastalar ise 21 ay içinde ölmüşlerdir (31). Postoperatif kemoterapinin yanıtını belirleyen faktörlerden biri primer cerrahinin şeklidir. Gemignani ve ark. primer tuba kanserli evre III ve IV olan olgularda platin ve paclitaxel kombinasyonu ile tedavi etmişler ve primer cerahinin sağkalım üzerinde etkili olduğunu bulmuşlardır. Çalışmalarında 3 yıllık ortanca hastalıksız sağkalım optimal debulking yapılan grupta %67, suboptimal debulking yapılan grupta %45 olarak bildirmektedirler (53).

Diğer bir taxane olan docetaxel, paclitaxel tedavisi ile yanıt alınamayan olgularda kullanılmıştır. Önceden paclitaxel tedavisinin başarısız olduğu 30 epitelyal over, tuba kanseri ve peritoneal karsinomatozis olgularında docetaxel 75–100 mg/m2 dozunda uygulanmış ve genel yanıt oranı %23 (1 tam ve 6 tam olmayan yanıt) ve ortanca sağkalım süresi 44 hafta (9.5 ay) olarak bildirilmiştir (54). Önceki paclitaxel tedavisi sırasında progrese olmuş olgularda yanıt oranı %11, paclitaxel tedavisi sonrası 6 ay içinde rekürrens olan olgularda yanıt oranı ise %45 olarak verilmektedir, ancak bu çalışmalarda olgu sayıları sağlıklı değerledirmeler yapmak için yeterli değildir. Son zamanlarda yapılan başka bir çalışmada carboplatin (AUC 6) ve docetaxel (60 mg/m2) kombinasyon tedavisi ile önceden kemoterapi almamış ya da rekürrens öncesi 2 yıldan fazla sürede bir tedavi almamış epitelyal over, tuba kanseri ve peritoneal karsinomatozisi olan hastalara 3 haftalık aralarla 6 kür tedavi uygulanmış ve 42 olgunun 32’de (%81) objektif yanıt elde edilmiştir (55). Docetaxelin en önemli toksisitesi kemik iliği süpresyonudur.

Aynı tedavi yöntemleri rekürrens tuba kanseri olguları için ikincil seçenek olarak da önerilmektedir (28). Platin duyarlı hastalar (6 ay sonra relaps) paclitaxel ile ya da paclitaxel olmadan platin ile yeniden tedavi edilmelidir, platin yanıtsız (platin bazlı tedavi sırasında progresyon gösterenler) ya da platin dirençli hastalar (6 ay içinde relaps) ise platin dışında topetecan ya da lipozomal doxorubicin gibi ajanlarla tedavi edilebilir (48). Ancak 6 aydan daha kısa sürede rekürrens olanlarda platin analoglarına da %10-15 oranında yanıt alınabilir.

Paclitaxelin platin ile önceden tedavi edilen primer tubal kanserli olgularda da etkili olduğu bildirilmiştir (1,53,56,57). Tresukosol ve ark. rekürren platin dirençli bir hastada yüksek doz (200 mg/m2) paclitaxelin tam yanıta neden olduğunu göstermişlerdir (56).

Topetecan ve lipozomal doxorubucin, carboplatin ve paclitaxel kemoterapisi başarısız olan hastalarda kurtarma (salvage) tedavisi olarak kullanılmıştır. Topetecan standart kemoterapinin başarısız olduğu veya rekürrens olgularda çeşitli dozlarda (1.5 mg/m2-2.5 mg/m2) 3 haftada bir tekrarlayan 3-5 günlük şemalarla uygulanmış ve başarılı olduğu belirtilmiştir (58,59). Myelosüpresyon en önemli komplikasyonlarındandır.

Lipozomal doxorubucin platin bazlı kemoterapiden sonra rekürren epitelyal over kanseri olgularında %17-26 oranında bir yanıt oluşturduğu bildirilmiştir (60,61). Progresyonda olan ya da platin ve paclitaxel kemoterapisinin 6 ayı içinde rekürrens olan 82 epitelyal over kanseri olgusu 50 mg/m2 dozunda her 4 haftada bir lipozomal doxorubucin ile tedavi edilmiştir (61). Bir tam yanıt, 14 olguda tam olmayan yanıt olup total yanıt oranı %16.9 olmuştur.

İntraperitoneal kemoterapi (İP) uygulamalarının 1 cm’den az rezidü kalan Evre III olgularda intravenöz kemoterapiden (İV) daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Armstrong ve ark., optimal debulk edilen yeni tanı konmuş evre III over karsinomu veya primer peritoneal karsinom olgularında iv ? İV KT ile karşılaştırıldığında ölüm riskinde %25 azalma ile birlikte intraperitoneal kolda hastalıksız ve genel sağkalım oranlarında de istatistiksel olarak anlamlı bir uzama bulmuşlardır (62). Intraperitoneal tedavi verileri primer tuba kanserleri için olmamasına karşın bu tip tedavilerin optimal debulk edilen primer tüp kanserli olgularda da uygulanması olasıdır.

Postoperatif radyoterapi önceki yıllarda adjuvan tedavi olarak kullanılmıştır. Ancak günümüzde tuba kanserlerinin tedavisinde radyoterapinin etkinliği düşük ve komplikasyonları fazla olduğu için bazı spesifik semptomların palyasyonu dışında yeri yoktur. Sağkalım üzerinde olumlu etkisi bulunmamaktadır ve ayrıca tam abdominal ışınlama yapılan olgularda uzak rekürrensler ve şiddetli gastrointestinal semptomlar görülmektedir (1).

Pectasides D et al. 2006(48) ve Gadducci A, 2002’(63)den alınmıştır.

Hormonoterapi

Hormonal ajanlar primer tuba kanserlerinde kullanılmıştır. Menstrüel siklus sırasında endometriumda olduğu gibi tuba epitelinde de değişiklikler olmaktadır. Bu mantık temelinde tuba kanserlerinde progestasyonel ajanlar kullanılmıştır (64-66). Bu konu ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar olmadığı için ve progesteron ajanları ile tedavi edilen hastaların hemen hemen hepsi kemoterapi ile birlikte kullandıkları için kullanımları hakkında kesin bir sonuç çıkarılması mümkün değildir.

Sağkalım ve Prognostik Faktörler

Primer tuba kanserlerinde genel sağkalım %22-57 arasında değişmektedir (Tablo 5). Evrelere göre değerlendirildiğinde 5 yıllık sağkalım oranları evre I için %34-95, evre II için %30-75, evre III için %7-69 ve evre IV için ise %13-45 arasındadır.

Prognostik Faktörler

Evre, hastanın yaşı ve ilk cerrahiden sonra rezidü miktarı sağkalım için en önemli prognostik faktörler olarak kabul edilmektedir (63,72).

Evre

Tanı sırasında hastalığın evresi prognostik bir faktördür, lokalize hastalığı olanlar ilerlemiş hastalığı olanlara göre daha uzun yaşamaktadırlar. Evre I için tümörün tubal duvardaki infiltrasyon derinliği ve intraoperatif tümör rüptürü bağımsız prognostik faktördür (1). Benedet ve Miller altı literatür serisinden 278 hastada 5 yıllık sağkalım evre I için %62, evre II için %36, evre III için %17 ve evre IV için %0 olarak belirtmektedirler (73). Rosen ve ark nın çalışmalarında evre I ve II olguları için 5 yıllık sağkalım %59, Evre III ve IV olguları için ise %19 olarak verilmektedir. Evre I ve II arasında, evre III ve IV arasında anlamlı fark bulunmamıştır (32). Toplum temelli kayıt sisteminin incelenmesi ile sağkalım analizinin yapıldığı bir çalışmada 416 tuba kanseri olgusu değerlendirilmiş ve 5 yıllık sağkalım oranları evre I için (n=102) %95, evre II (n=29) %75, evre III için (n=52) %69 ve evre IV (n=151), %45 olarak verilmiştir (71). Aynı peryottaki 9032 epitelyal over kanserli olgu ile karşılaştırıldığında primer tuba kanserli olgularının daha iyi sağkalım oranlarına sahip olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmadaki 5 yıllık sağkalım oranları cerrahi evrelendirmenin kalitesi ve bu çalışmada kullanılan farklı tedavi rejimlerinden etkilenmiştir (71).

Rezidüel tümör çapı

Epitelyal over kanserlerinde olduğu gibi başlangıç cerrahisinden sonra kalan rezidüel tümör çapı birçok çalışmada önemli bir prognostik faktör olduğu ileri sürülmüştür (17,31,50,74). Evre III – IV olgularında rezidü tümör çapı 1 cm ve daha küçük olanlarda 5 yıllık sağkalım oranı %55 olup, rezidü çap daha fazla olanlarda ise %21 dir (31). Rezidü tümör kitlesi 2cm üzerinde ise 11 aydır ve fark anlamlı bulunmuştur (32).

Yaş

İlerlemiş yaş prognostik bir faktördür. Altmış yaş üzerineki primer tuba kanserli olgularda prognoz daha kötü seyretmektedir (1,17,23,68,76).

Grade

Tümör gradenin prognostik faktör olup olmadığı tartışmalıdır. Birçok çalışmada grade’in prognozda etkisi olmadığı belirtilmektedir (30,50,66,77,78). Ancak az sayıdaki çalışmada ise prognostik olduğu belirtilmiştir (41,77,79). Gadducci ve ark univaryat analizde anlamlı bulmuşken, multivaryat analizde anlamlı bulmamışlardır (31).

Diğer Prognostik Faktörler

Diğer prognostik faktörler; histolojik tip, (endometrioid olanlar seröz tiplere göre daha iyi prognozlu), bilateralite, pozitif peritoneal sitoloji, tubal duvardaki invazyon derinliği, intraoperatif tümör rüptürü, tuba içindeki tümörün lokalizasyonu (fimbriada ya da fimbria dışında olması) (1,42,77,80), HER-2/neu ve p53 ekspresyonu (12,13) ve tedavi öncesi CA-125 düzeylerinde artış (25,31,75,78,80), tubal ostiumun kapalı olması (1,19).

Rekürrens

Rekürrenslerin çoğu pelvis dışındadır ve çoğu ya da yarısından fazlası ekstraperitonealdir ve genellikle intraperitoneal rekürrenslerle birliktedir (17,50). Rekürrenslerin çoğu ilk 2-3 yıl içinde olmaktadır, ancak yıllar sonra da olabilir (17,81). Etkili ikincil ajan ya da kurtarma (salvage) tedavi olmadığı için prognoz çok kötüdür. Persiste ya da rekürren hastalık için öncelikle ikincil kemoterapiler platinum kullanılmayan interval temelinde olmalıdır. Sekonder sitoredüksiyon lokalize, geç relapsı olan yüksek derecede seçilmiş hastalarda düşünülmelidir (63).

İzlem

Izlem ilk 3 yıl boyunca her 3 ayda bir ve daha sonra 2 yıl için 6 ay aralarla izlem yapılmalıdır. Izlemde jinekolojik muayene ile birlikte CA 125 düzeylerine bakılmalıdır. Semptom olduğunda ya da CA 125 düzeylerinde yükselme saptandığında BT, MRG, PET-BT gibi görüntüleme yöntemlerinden yararlanılabilir. Rekürrens hastalığın erken tedavisi sağkalımı artırmayacacağı için sadece semptomatik rekürrenslerin tedavisi önerilmektedir (82). Ayrıca primer tuba kanserli olgularda ikincil kanser gelişme riski %36 daha fazla (21) olduğu için bu açıdan da izlem gereklidir.

Sonuç

Tuba kanserleri genital kanserlerin <%1’den azını oluşturmaktadır Nadir görülen bir kanser olduğu için prospektif çalışmalar yapmak çok güçtür. Mevcut çalışmaların çoğunda ise hasta sayıları yetersizdir. Klinik davranışları over kanserine benzediği için tedavi yöntemleri çoğunlukla over kanseri çalışmaları temelinde oluşturulmuştur. Preoperatif olarak doğru tanı koymak zordur. Altmış yaş üzerinde, nullipar kadınlarda daha fazla görülmektedir Ensık görülen semptom ve bulgular postmenopozal kanama/akıntı, ağrı ve kitledir. Evrelemesi cerrahi olarak yapılmalıdır. Primer tedavisi sitoredüktif cerrahidir. Lenfadenektomi tam olarak pelvik ve paraaortik lenf nodlarını içerecek şekilde yapılmalıdır. Postoperatif adjuvan tedavi olarak platin+taxane kombinasyonu kullanılmaktadır ve intraoperatif tümör rüptürü olmayan evre I olguları hariç tüm olgulara uygulanmaktadır. Evre, rezidüel tümör hacmi, yaş en önemli prognostik faktörlerdir. Persite/rekürren hastalık tedavisi için ikincil kemoterapiler ya da seçilmiş olgularda ise ikincil cerrahiler düşünülebilir.